Фамилия Имя Отчество заявителя (собственника)

Адрес проживания заявителя

Наименование точки подключения (дом, гараж, времянка и т.п.)

Адрес точки подключения

Количество фаз / Напряжение
1 фаза /220 вольт3 фазы / 380 вольт
Необходимая максимальная мощность, кВт
1,54,5до 15свыше 15
Причина обращения
Новое строительствоСмена собственникаУвеличение мощностиДругое( указать в комментарии )
Контактный телефон

Контактный email

Скан документа, удостоверяющего личность (паспорт)

Скан документа о праве собственности на объект либо на земельный участок

Скан свидетельства ИНН

Комментарий (подробнее опишите вашу ситуацию)